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在宅医療・介護連携に関する相談支援

令和2年度 相談内容

相談者件数内容
ケアマネージャー5①入院の連絡は家族になっているが、夜間緊急入院の場合独居や理解力不足の家族だとケアマネに連絡が届かず、早朝サービス中止ができない
→退院ルールの見直し検討を提案
②診療所からスタートするPCAポンプの運用について
→PCAポンプ運用について「つながり」で事例報告
③ハイリスク妊婦の受け入れ先について
④遠方の往診を依頼され緊急入院になるが、退院後の訪問診療の限界から近医を紹介してもらう
⑤しょうがいを持つ患者にかかりつけ医紹介
⑥病院便りの「在宅医療の使用済み針の管理」の詳細確認
→在宅医療材料の廃棄や針刺しなどは毎年発生しているので継続して湖北ルールの啓発が必要

⇒個別相談が主体で地域全体に波及する案件はなかった
診療所看護師1
病院地域連携室2
地域包括支援センター1
しょうがい相談関係1
センター長1
合 計11

令和1年度 相談内容

相談者件数内容
ケアマネージャー7①HP閲覧に関しての問い合わせ
②支援センター作成資料の貸し出し
③専門職の連携に関する困りごと
④医療資源について
⑤看取りに関する考え方
⑥PCAポンプの貸し出しについて
⑥の相談から、湖北緩和ケア・在宅医療研究会や当センターの構成団体とコラボし運用について情報交換を行った。レンタル業者から故障時の代替えポンプとして湖北地域に1台を永久貸出すると提案があり、市立長浜病院の救急室に設置する事ができた。これらを踏まえ運用マニュアルを作成し「資料」のページに掲載する。この話し合いの中で、無菌ベンチの現状から環境整備に関する課題も明白になった。今後湖北薬剤師会で要検討。
看護師1
訪問看護師2
開業医1
家族2
地域包括支援センター1
他圏域3
合 計17

平成30年度 相談内容

相談者件数内容
ケアマネージャー1①点滴針がプラごみに混在
②「看取りケア」やもしバナゲームの講師依頼
③医療依存の高い療養生活相談
④実際の訪問歯科診療と歯科マップ掲載のギャップ
⑤県外からかかりつけ医の紹介
⑥病児ケア児のGH設置について
相談対象は高齢者に限らす多岐に渡る。高齢者の相談は地域包括支援センターが担っているが、医療相談など完結できているかは不明。構成団体の事務局の連携不足から団体の動きが不明。
◆次年度から
⇒地域包括支援センターと情報交換やコラボを促す
⇒講師依頼を機会に専門職対象にも出前講座を行う
 啓発チラシを作成(資料のページを参照」
⇒支援センター会議に構成団体の事務局も参加
訪問看護師1
地域包括支援センター2
介護職2
県外の地域連携室1
他圏域3
一般1
その他問い合わせ数件
合 計11

平成25年~29年度 相談内容

平成25年度~29年度:相談件数  ~当センターでは専門職の相談を主体に~

年度別相談者件数備考合計
平成25年度専門職5電話5件6
一般1来室0件 電話1件
平成26年度専門職3電話3件7
一般4来室1件 電話3件
平成27年度専門職5電話5件8
一般3来室2件 電話1件
平成28年度専門職5電話5件7
一般2来室0件 電話2件
平成29年度専門職11来室3件 電話8件14
一般3来室0件 電話3件

●死亡後のペースメーカー除去について相談(2014.3.11)

相談者ケアマネジャーから病院の地域連携室へ相談→当センターへ
相談内容病院でペースメーカー管理をされている患者。高齢であり現在危篤状態。在宅医はペースメーカーを除去できないと言われるがどうすればよいか?
現状ペースメーカー除去について、本来はペースメーカーを装着した医師が除去すべきであるが、病院医師は多忙で自宅まで行けない。全ての在宅医が除去できるわけではない。また、死後に傷をつける事を嫌がる家族もいる。しかし、病院ではペースメーカー装着時に「死亡時には除去する事」を指導されている。
≪対策≫
現状把握

病院部会で協議
≪病院関係者・火葬場・葬儀社・クリスタルホールなど≫
火葬場では、ペースメーカーの告知なく火葬される事があり、受付まで破裂音が響く事があるという。反対に死後、霊柩車に乗って救急に来られる事もあり、家族の認識差がある。火葬場では、火葬炉の損傷のリスクもあり、基本除去して頂きたいが、どうしても無理な場合は「装着している事を伝えて欲しい」と。そうする事で火葬場職員の受傷対策(火葬開始30分間は覗き窓を覗かない)が取れると話された。

~病院からの訪問は困難で地域でも除去は難しいという課題から~
(1)取り出し困難な場合は火葬場に連絡する事を徹底
(2)湖北ルールとして周知
   湖北医師会長から病院・在宅医に文章で通知

●衛生材料請求について相談(2014.10.31)

相談者ケアマネジャー
相談内容認知症の男性は痛み感覚も薄れ、あちこちでぶつけたり、手や腕を強く掻く為に皮膚の剥離が絶えない。医療機関の指示で保険薬局から衛生材料を貰っているが、コストがかかり材料を医療機関から貰えないか?
≪対策≫
センター長に相談
2014年診療報酬改定に伴い、在宅療養中も患者様に対し訪問看護ステーション、医療機関及び薬局が連携し必要な衛生材料等を提供する仕組みの整備が図られた。 この事を受けて衛生材料の流れを図式化し医師会・薬剤師会に通知。他、研修等で情報提供を行った。  (資料ページに掲載)